綿安衛發〔2017〕34號

安

綿陽市安州區衛生和計劃生育局

關于印發《綿陽市安州區2017年新型農村合作醫療統籌報銷方案》的通知

 

各新農合定點醫療機構：

現將《綿陽市安州區2017年新型農村合作醫療統籌報銷方案》印發你們，請遵照執行。

特此通知。

 

 

綿陽市安州區衛生和計劃生育局

         2017年3月7日

綿陽市安州區2017年新型農村合作醫療

統籌報銷方案

  

各鄉鎮人民政府，區新農合管理委員會各成員單位，區新農合監督委員會各成員單位，新農合定點醫療機構：

    根據我區2016年新農合運行及2017年新農合基金籌集情況，按照新農合基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在保障參合群眾受益的同時，確�；�金安全。經研究，決定對我區2017新農合部分報銷辦法作相應調整，現將有關事項通知如下。

    一、門診統籌報銷

    2017年門診統籌報銷包括普通門診醫藥費、鄉鎮及村衛生室一般診療費、區級公立醫院取消藥品加成后增加的門（急）診診查費、綿陽市城市公立醫院取消藥品加成后增加的門（急）診診查費、大（慢）病門診醫藥費。

（一）普通門診費用報銷比例與限額。

普通門診費用報銷不設起付線，區內定點村衛生站、鄉鎮衛生院、區級醫療機構門診費用納入報銷，單次報銷比例為70%，當年封頂線為130元，家庭成員可共用（以參合證所列成員為準）。參合群眾須在接受門診醫療服務后，方可按照規定辦理門診費用報銷。各定點醫療機構不得變相向參合群眾退還門診費。結余資金次年轉入區財政新農合基金賬戶統籌安排。

    鄉鎮衛生院門診統籌報銷單次封頂線為300元；村衛生站門診統籌單次封頂線為50元。

   （二）一般診療費人均預算額為25元。報銷標準為：鄉鎮衛生院按10元/人次與新農合結算，村衛生站5元/人次、新農合按照4.5元/人次標準與村衛生站進行結算，參合農民自付0.5元。核算辦法以新農合報銷平臺中一般診療費數據進行結算。一般診療費實行全年總額控制，區級統籌、鄉鎮管理、超支不補、結余轉入次年新農合財政基金專戶，各鄉鎮衛生院要合理確定鄉鎮衛生院與本轄區內定點村衛生站的分配比例，切實加強一般診療費管理，確保規范使用。年度超支部分由相應定點醫療機構自行承擔。

（三）區級公立醫院（含安州區人民醫院、安州區中醫院、安州區第二人民醫院、安州區婦幼保健計劃生育服務中心）取消藥品加成后，每一門（急）診人次增加的6元診查費，納入新農合門診統籌基金報銷：按申報門（急）診醫藥費用對應的人次，申報門（急）診診查費。門（急）診診查費全年實行總額包干，超支不補。

（四）綿陽市城市公立醫院（含綿陽市中心醫院、綿陽市中醫院、綿陽市四〇四醫院、綿陽市婦幼保健院、綿陽市第三人民醫院）取消藥品加成后，每一門（急）診人次增加的8元診查費，納入新農合門診統籌基金報銷，由相應醫療單位按實際就診人次，申報門（急）診診查費。

  （五）大（慢）病門診醫藥費報銷

1.報銷對象：

經二級及以上醫療機構確診（其中特殊疾病需經專業機構診斷）確診的我區參加新農合的農村居民（建卡貧困人員以參合信息和省脫貧管理系統中未脫貧人員信息為準）。

2.申報程序：

（1）患者持診斷證明和參合證、有效醫療費用發票及處方到當地新農合服務站申報初審，經初審確認后填寫《安州區新型農村合作醫療大、慢病門診報銷審批表》，屬“建卡貧困人員”的，要在表內明確標識，并單獨匯總數據。由各鄉鎮服務站匯總后上報區農合中心審核；

（2）次月區農合中心匯總審核后報區財政局撥付報銷資金，參合患者在當地新農合服務站領取報銷資金并在領取登記表上簽字、壓指印、留聯系電話。

（3）結核病門診治療歸口由安州區人民醫院定點治療，區外結核病專業機構治療，由戶籍所在地鄉鎮新農合服務站辦理個人申報,其他非正規治療不納入報銷范圍，由安州區人民醫院進行統一申報，新農合中心審核報銷。

3.病種范圍：

急慢性腎功衰，惡性腫瘤放，小兒生長激素缺乏癥、化療，白血病，血友病，再生障礙性貧血，精神病，重癥肌無力，腦癱。各種心臟病合并慢性心功能衰竭、慢性肺臟疾病伴肺功能障礙、高血壓2級及以上、腦血管疾病后遺癥（伴有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發癥、慢性骨髓炎、類風濕性關節炎（伴有嚴重肢體功能障礙）、系統性紅斑狼瘡、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、結核病、帕金森綜合癥、阿爾茨海默病、癲癇病、痛風、強直性脊柱炎、狂犬病疫苗注射（職業暴露除外）、慢性腎炎（含慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征）、硬化癥、股骨頭壞死（保守治療）、乙肝疫苗接種、肺炎疫苗接種。

4.申報需提交的材料：

（1）安州區新型農村合作醫療大、慢病門診報銷審批表；

（2）二級及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書原件及復印件，結核病的診斷證明以疾控中心提供為準；

（3）當年有效醫療費用發票原件（區內鄉鎮及區級定點醫療機構、區外非營利性醫療機構出具正式的發票）及處方原件或經治醫院系統打印件；

（4）患者本人的身份證或戶口簿原件及復印件、合作醫療證原件及復印件，審核原件收復印件。

5.報銷標準：

（1）按照當年的門診累計費用總額，實行“0”起付線，按照有效發票累計總額70%進行報銷；屬建卡貧困人員的，按90%進行報銷。各病種實行年度封頂額管理。

（2）狂犬病疫苗注射按照定額300元進行報銷，未達到300元標準的，按照實際金額報銷。屬建卡貧困人員的，按照實際收費金額報銷。

（3）重性精神疾病患者門診服藥實行“一站式”藥物配送服務，患者在戶籍地鄉鎮衛生院免費領取新農合可報銷的基本藥物。普通患者年封頂額2000元，建卡貧困人員年封頂額2500元，封頂額以下的全額報銷。申報流程安照《綿陽市安州區衛生和計劃生育局關于印發<綿陽市安州區農村地區嚴重精神障礙患者門診治療藥物“一站式”配送方案>的通知》（綿安衛發〔2017〕26號）要求執行。

6.其他事項

（1）經區農合中心審核存在問題的，如診斷證明不齊備、診斷證明與申請報銷要求不一致、用藥與診斷結論不符等情況，不予以報銷。

（2）大、慢病門診費報銷病種設定封頂額（附件2），普通患者患兩種及以上慢性疾病者，其單病種封頂額為1500元的，合并報銷封頂額為2500元，封頂額高于2000元的，按其中一種最高封頂額進行報銷。

屬建卡貧困人員、患兩種及以上慢性疾病者，其封頂額按各單病種封頂額累加計算。

（3）新農合大、慢病門診報銷與住院報銷總金額不超過30萬元。

一般診療費、門（急）診診查費及大（慢）病門診醫藥費不劃入參合人員門診卡，實行區級統籌管理使用，以體現新農合“互助共濟”原則。

    二、住院報銷

（一）區內鄉鎮定點醫療機構住院醫藥費用，起付線為200元，超出部分按可報銷費用的90%報銷。醫藥總費用未達到起付線者不予報銷。

（二）區內區級二級定點醫療機構的住院醫藥費用，起付線為300元，超出部分按可報銷費用70%報銷。醫療總費用未達到起付線者不予報銷（綿陽市安州區仁濟醫院、綿陽市安州區民生醫院、綿陽安州區柏楊骨科醫院、綿陽安州善行醫院、綿陽安州劉氏愛民醫院按照區內區級二級醫療機構報銷標準執行)。

（三）區內三級定點醫療機構的住院醫藥費用，起付線為400元，超出部分按可報銷費用65%報銷。醫療總費用未達到起付線者不予報銷。

（四）綿陽市衛計委定點醫療機構的住院醫藥費用，起付線為700元，超出部分按可報銷費用55%報銷。醫療總費用未達到起付線者不予報銷。

（五）四川省衛計委定點醫療機構的住院醫藥費用，起付線為1000元，超出部分按可報銷費用50%報銷。醫療總費用未達到起付線者不予報銷。

（六）四川省內區外非公立醫療機構及四川省外非四川省衛計委定點醫療機構的住院醫藥費用，起付線為1200元，超出部分按可報銷費用的40%報銷。醫療總費用未達到起付線者，不予報銷。

（七）為確保異地就醫即時結算工作的順利開展，根據省上要求，綿陽市統一制定新農合統籌報銷方案。在實現異地就醫即時結算的省、市級定點醫院就醫后，應憑相關手續在指定窗口辦理出院結算；統籌地新農合報銷結算機構不再對已實現異地就醫即時結算的省、市級定點醫院出院患者辦理報銷結算，以確保政策的統一、公平。因意外傷害住院的，原則上不執行及時結報。簡化省內異地就醫結算手續，在省級定點醫療機構結算的患者，不再提供參合證復印件；外出務工或探親患者轉院至省級定點醫療機構的，不再提供基層首診醫療機構的住院費用明細、住院結算發票、出院證明等復印件。

（備注：綿陽市內各縣市區定點醫療機構參照綿陽市級定點醫院報銷政策執行；四川省內、綿陽市外非省級定點醫療機構參照非定點醫療機構報銷政策執行）

    三、特殊項目報銷

    （一）實行部分病種“單病種定額報銷”（病種范圍及報銷標準見附件1）。有合并癥、并發癥的，按一般疾病比例進行報銷；不足定額標準的，按實際費用報銷。

（二）分級診療報銷政策。當年未履行轉診手續的首次下調10個百分點給予報銷，第二次起不予報銷。鼓勵向下轉診。向下級醫療機構轉診的患者，憑上級醫療機構開具的轉診證明，其當次住院報銷免扣起付線、報銷比例提高5個百分點。

（三）住院分娩報銷。鼓勵農村孕產婦住院分娩，結合農村孕產婦專項補助項目的實施，農村孕產婦住院分娩后，先執行專項補助，剩余部分再由新農合基金按報銷標準報銷。對參合農村孕產婦住院分娩給予定額報銷；對妊娠或分娩合并癥、并發癥的，按普通疾病給予報銷。

（四）將符合住院指征的日間手術納入報銷范圍，按收治醫療機構住院報銷比例標準在住院統籌基金中予以報銷。

（五）保底報銷政策。參合人員在省內新農合定點醫療機構住院或按程序轉診至省外各級醫療機構住院治療，低于保底報銷比例，給予保底報銷。具體為：在市級定點醫療機構實際報銷比例低于30%按照醫療總費用30％進行保底報銷；在省級定點醫療機構實際報銷比例低于25%的，按照醫療總費用25％進行保底報銷；轉診至省外各級醫療機構就醫的，實際報銷比例低于15%的，按照醫療總費用15％進行保底報銷。

住院患者新農合報銷范圍內費用低于起付線的、在省內非定點醫療機構或未按程序轉診至省外醫療機構住院治療的、單病種定額報銷的均不執行保底報銷政策。

（六）關于2017年新出生嬰兒報銷政策：2017年1月1日后出生嬰兒若未繳納參合費的，可隨已參加新農合的父（母）享受新農合住院報銷至當年年底（因未繳納參合費用，所以門診統籌及一般診療費不能報銷）。2017年1月1日-2017年2月28日出生并繳納參合費的，按照普通參合人員享受新農合政策，包括門診統籌、一般診療費、住院報銷政策、大（慢）病門診管理報銷等政策。

（七）中草藥、中藥飲片及中醫適宜技術報銷比例在相應報銷比例基礎提高5個百分點（中藥配方顆粒除外）。

（八）2017年重大疾病報銷辦法：

1.對在指定定點醫療機構住院的一般家庭農村兒童白血病、兒童先心病，按其單病種限價規定醫療總費用的85%給予報銷，不再扣減起付線，民政認定貧困等特殊家庭農村兒童白血病、兒童先心病，按其單病種限價規定醫療總費用的100%給予報銷，不再扣減起付線。

2.對乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、重性精神病、終末期腎病、耐多藥結核、艾滋病機會感染、急性心肌梗塞、腦梗塞、l型糖尿病、甲亢、唇腭裂17種重大疾病住院治療的，在二級重大疾病定點醫療機構通過臨床路徑并按照限額收費治療者按其醫療總費用的75%給予報銷，不再扣減起付線。在三級重大疾病定點醫療機構通過臨床路徑并按照限額收費治療者按其醫療總費用的70%給予報銷，血友病、兒童苯丙酸酮尿癥按照限額70%進行報銷。

3.上述21種重大疾病在其他非定點醫療機構、市級及以上定點醫療機構住院治療、未按照臨床路徑及限額收費的，按照總費用55%進行報銷，不扣減起付線。在區內定點醫療機構住院治療、未按臨床路徑及限額收費的，按照普通疾病報銷，報銷費用低于55%的，按其醫藥總費用的55%進行報銷，不扣減起付線。

   （九）建卡貧困人口報銷政策。我區建卡貧困人口在全市范圍內定點醫療機構住院報銷不設起付線；在全市市級、區級及區級以下定點醫療機構住院報銷比例分別為65%、85%和95%；各級新農合定點醫療機構在建卡貧困人員就診時應全部使用新農合報銷范圍內診療項目及藥品、耗材。

   （十）嚴重精神障礙患者報銷政策。符合“川衛辦發〔2013〕7號”文件規定的，按照該文件規定的收費標準和新農合支付標準執行。不符合該文件規定條件的，屬于建卡貧困人口住院治療的，按建卡貧困人口報銷政策報銷。不屬于建卡貧困人口住院治療的，在區內區級及區級以下定點醫療機構住院報銷不設起付線，報銷比例分別為85%和95%，在市級、省級定點醫療機構及非定點醫療機構住院治療的，按照醫療費用總額55%進行報銷，不扣減起付線。

(十一)大病醫療保險：按照綿陽市衛計委與承保大病醫療保險公司簽訂的協議規定進行報銷。我區大病醫療保險承保保險公司為：中國人民財產保險公司綿陽市安州區分公司。

（十二）農村居民進城落戶和農村流動就業人員，其當年已參加新農合的，在參合地享受新農合報銷政策至當年12月31日；若需參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，需按照相關規定辦理中止享受新農合待遇，辦理轉移接續手續。

（十三）計劃生育免費手術后新農合報銷標準（見附件3）。

區內參合群眾接受計劃生育免費手術后，符合收費限額內的費用減除免費金額，余額按照日間病房由新農合按定額標準報銷，由新農合住院基金支出。確定區內開展計劃生育免費手術的醫療機構為區婦幼保健和計劃生育服務中心、秀水鎮中心衛生院、塔水鎮中心衛生院、桑棗鎮中心衛生院和花荄鎮衛生院。辦理新農合定額補助時患者需提供結婚證（查原件收取復印件）、有效身份證（收復印件）、鄉鎮計生辦開具的免費介紹單，若證件不齊備，醫療單位按自愿付費收取費用。

四、參合（保）人員不得重復參加新農合、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保，不得重復報銷醫藥費用。

    五、統一診療服務項目報銷目錄

依據《綿陽市醫療服務價格》的項目名稱、分類方式，采用排除法，將疾病種類及診療項目（含醫用材料、器械）分別按新農合基金不予支付費用和部分支付費用兩種方式列出目錄，未列出的其余診療項目為可報銷的診療服務項目。

（一）新農合基金不予支付費用的診療項目范圍。

1.服務項目類

（1）掛號費、體檢費、院際會診費、遠程會診費、病歷工本費和費用清單費等；

（2）就（轉）診交通費、救護車費，出診費、檢查治療及手術加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務；

（3）高于普通病房B級二人間收費標準的床位費（監護病房除外）；

（4）取暖費、空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（5）陪住費、護工費、洗理費、膳食費、煎藥費、文娛活動費以及其它特需生活服務費。

2.非疾病治療項目類

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

（2）各種減肥、增胖、增高項目；

（3）各種預防、保健性的診療項目；新農合規定以外體檢；

（4）戒煙、戒毒、食療等；

（5）各種醫療咨詢、各種鑒定；

（6）尸體料理、尸體解剖與防腐處理等。

3.診療設備及醫用材料類

（1）應用電子束CT、眼科準分子激光治療儀進行的檢查、治療項目；

（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健康器、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、腹帶、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；

（3）各種家（自）用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

    （4）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、伽瑪照相、單光子發射計算機斷層顯象（SPECT）；

（5）2000元以上進口醫用材料及器械；

    （6）《綿陽市醫療服務價格》中未規定可單獨收費的一次性材料、器械及一次性生活物品。

4.治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植術；

（3）近視、失聰、口吃矯正、正頜、 鑲牙、口腔種植、潔牙、牙列不整矯治、烤瓷牙、腋臭、包莖等治療；

（4）氣功療法、音樂療法、工娛治療、特殊工娛治療、松弛治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法（精神疾病除外）、營養療法等輔助治療項目；

（5）除“紅外線治療、中（低）頻脈沖電治療、牽引”外的其他輔助性物理治療和康復治療；

（6）除“中醫骨傷、普通針刺、電針、穴位注射、艾灸、中醫肛腸及小針刀、耳針、刮痧、中藥涂擦、貼敷療法、穴位貼敷治療”外的其它中醫及民族醫類的項目；

（7）心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目。

5.其他

（1）各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目；

（2）各種研究性、臨床驗證性的診療項目；

（3）因違法、犯罪、打架、斗毆、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、酗酒、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；

（4）與疾病診斷治療無關的檢查費、治療費（排除性的診斷檢查費用除外）；

（5）工傷醫療費；

（6）血液費；

（7）住院病人應當出院拒不出院者，經醫療技術鑒定小組鑒定，確認住院治療終結成立，從鑒定確定的第二天起所發生的診療項目及一切費用；

（8）未經物價部門批準或超執業范圍等診療項目。

（二）新農合基金部分支付費用的診療項目范圍。

1.按醫療服務收費標準的50%納入政策報銷范圍

（1）應用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）檢查；立體定向裝置（X-刀、γ-刀）、醫用直線加速器等進行的治療項目；

（2）體外震波碎石、核素內照射治療、高壓氧治療；

（3）放射治療中的“全身X線照射、全身電子線照射、高強度超聲聚焦刀治療”；

（4）經血管介入治療；

（5）《綿陽市醫療服務價格》規定可單獨收費的、且單價在2000元及以下國產和進口醫用材料、器械。

2. 按醫療服務收費標準的25%納入政策報銷范圍

（1）磁共振掃描（MRI）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、非血管介入臨床操作數字減影（DSA）引導等大型醫療設備進行的檢查；

（2）《綿陽市醫療服務價格》規定可單獨收費的、且單價在2000元以上的國產醫用材料、器械。

我區建卡貧困人員在區內醫療機構就醫，其診療項目報銷范圍按照綿安衛發〔2016〕88號文件執行。

六、統一藥品報銷目錄

1.統一按四川省衛生廳、財政廳、中醫藥管理局聯合制發的《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》（川衛辦發〔2012〕725號）執行。

2.物理、中醫及民族輔助治療（每一）病種診斷每天不超過1次，類別不超過4種，一個疾病過程中的輔助治療不超過3個月，治療部位和針刺的穴位都必須有相應的醫囑和記錄。

3.住院病人同一天內不能同時使用2種及以上同類同性質的中成藥。

七、其他事項

本方案從2017年1月1日起執行。

    新農合與城鎮居民醫療保險整合、實施市級統籌后，即按照新的報銷政策執行，本文件自行廢止。

 

附件：1.單病種定額報銷標準表

2.新農合大病、慢病門診報銷病種封頂線

3.計劃生育免費手術后新農合報銷標準表

 

                        

 

 

 

附件1

單病種定額報銷標準表

 

附件2

新農合大病、慢性病門診報銷病種封頂線

 

 

 

 

 

 

 

附件3   

 

計劃生育手術免費后納入新農合報銷標準

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送：區委辦，區人大辦，區政府辦，區政協辦，區委宣傳部，各鄉鎮人民政府，區內各定點醫療機構，區外各直報醫療機構。

綿陽市安州區衛生和計劃生育局辦公室        2017年3月7日印發