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    今天是  2016年1月1日  星期一

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    綿人社辦〔2018〕286號-關于進一步加強基本醫療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療管理的通知(11.9).doc

       瀏覽次數:29835 更新時間:2018/12/25

    綿陽市人力資源和社會保障局文件

     

                                                                                                             綿人社辦〔2018286

     

     

     

    綿陽市人力資源和社會保障局

                                                                                             關于進一步加強基本醫療保險慢性腎功能衰竭

    門診維持性透析治療管理的通知

     各縣市區人力資源和社會保障局、各園區勞動保障中心(人社局),市醫保局、市人社信息中心:

           進一步加強全市慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療(以下簡稱門診透析)基本醫療保險管理工作,規范門診透析醫療行為,根據國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔201570 號)、省政府辦公廳《關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(川辦函20182 號)及我市基本醫療保險相關規定,現就相關事項通知如下:

               一、適用范疇

               (一)機構。綿陽市范圍內基本醫療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療定點醫療機構(以下簡稱透析定點醫療機構)。

     (二)人員。我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員。

    (三)費用。按規定辦理慢性腎功能衰竭特殊重癥備案后,在透析定點醫療機構接受門診透析治療產生的醫療費用。

    二、對門診透析實行限額管理

               (一)限額目錄。門診透析嚴格實行目錄管理,目錄主要包含診療項目、材料、藥品、服務設施項目等,由市醫保局牽頭負責實行動態管理。

    (二)限額標準。按醫院等級和透析治療方式,結合國家、省、市有關分級診療政策精神,針對對不同等級的醫療機構均次費用和人均治療次數執行不同的限額標準(詳見附件 1)。此標準僅是醫療保險機構與透析定點醫療機構結算時的限額標準,不作為透析定點醫療機構對患者本人治療費用和次數的結算限額。各醫保經辦機構可根據當地透析定點醫療機構醫療水平、設施設備、患者病情等情況,通過與透析定點醫療機構簽訂門診透析治療服務協議明確其具體的限額標準。

    (費用結

     1.參保人員在市內透析定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍內的門診透析醫療費用實行劃卡直接結算,其中個人自付費用由參保人員與透析定點醫療機構直接結算,醫保支付費用由透析定點醫療機構先行墊付。

    2.醫保經辦機構與透析定點醫療機構每季度結算一次。透析定點醫療機構應于每季度首月5日(遇法定節假日順延)前,向屬地醫保經辦機構申請審核,撥付上季度先行墊付費用。醫保經辦機構自受理之日起20個工作日內完成審核、結算工作,并在財政下達計劃內撥付相關費用。

     3.各級醫保經辦機構應按季度對醫療機構進行統計分析,負責對轄區內定點醫療機構門診透析相關費用實行限額管理,超出限額標準的醫療費用由透析定點醫療機構承擔,醫;鸩挥柚Ц。

     三、定點機構準入

    (一)申報條件。除本辦法出臺前已開通門診透析基本醫保定點的醫療機構外,我市范圍內其他凡具有開展腎透析(血液、腹膜透析)治療的資質和救治能力,并符合開展日間病房條件的基本醫保定點醫療機構,可向結算地醫保局提出納入我市門診透析定點醫療機構定點申請。

     (二)申報時間。每季度首月向結算地醫保經辦機構提出申請。

     (三)申報程序。門診透析基本醫保(城鎮職工、城鄉居民)定點的申請材料、評審程序參照《綿陽市城鄉居民基本醫療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療定點醫療機構管理辦法(試行)》(綿人社發〔201810 號)規定執行。

     四、監督管理

     (一)各級醫保經辦機構要按規定對透析定點醫療機構實行協議管理,不定期對結算地定點醫療機構進行監督檢查,重點查處定點醫療機構推諉患者、弄虛作假、轉嫁費用等違規行為,對發生違規行為的定點醫療機構要嚴格按照服務協議及醫保政策規定嚴肅處理。

    (二)各透析定點醫療機構要嚴格執行門診透析限額管理相關規定,根據參保人員實際病情合理治療、合理用藥(含材料),不得將限價限額標準分解給參保人員,降低醫療質量;不得以超過付費標準限制等理由強迫病人自費購藥;不得將與慢性腎功能衰竭透析無關的診療項目、藥品等納入基本醫保支付范圍;不得采取任何方式逃避限價管理增加患者負擔。

     (三)各透析定點醫療機構要嚴格按照《綿陽市門診透析維持治療醫保目錄對碼標準》進行醫保目錄對碼(詳見附件 2),保證透析目錄對碼準確。

     (四)醫療機構須根據因病施治的原則,在確保醫療質量不降低的前提下,嚴格執行衛生部門制定的疾病診療規范及要求,為參保人員提供安全有效的醫療服務。

    五、其他事項

     (一)城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參;颊唛T診透析費用報銷比例按照現行醫保政策執行。

     (二)門診透析人員同時患有其它疾病需住院治療的,在住院治療期間發生的透析費用執行醫療保險住院政策。

     (三)本通知自發文之日起執行。此前有關門診透析治療政策與本通知規定不一致的以本通知為準。

    信息公開選項:主動公開

    綿陽市人力資源和社會保障局辦公室                            2018 年 11 9 日印發


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