為鞏固完善我市新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度， 進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和參合群眾受益 水平，根據《四川省衛生和計劃生育委員會  四川省財政廳關于印 發 2016 年四川省新型農村合作醫療統籌補償指導方案的通知》 （川衛辦發〔2016〕32 號）要求，結合我市新農合運行情況，制 定本方案。 

一、基本原則 堅持以收定支，收支平衡；堅持以住院補償為主，兼顧門診 受益面；堅持分級醫療與便民利民相結合，引導患者合理分流； 堅持多種支付方式改革創新，控制醫藥費用不合理增長。

 二、具體內容 （一）參合管理。持有農業戶口的居民原則上應在戶籍所在 地以家庭（不含已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫 療保險的家庭成員）為單位參加新農合，參合率穩定在99%以上。 新生兒出生當年，隨其已參加新農合父母免費享受新農合待遇， 自第二年起按規定繳納參合費用。農村低保、五保供養等政府資 助對象參加新農合，其個人繳費按有關規定執行。 

農村居民進城落戶和農村流動就業人員，其當年已參加新農 合的，在參合地享受新農合補償政策至當年12月31日；如需參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，需按照相關 規定辦理中止享受新農合待遇，辦理轉移接續手續。

參合（保）人員不得重復參加新農合、城鎮居民醫保和城鎮 職工醫保，不得重復享受待遇。 

（二）籌資標準。2016 年，我市新農合人均籌資水平提高到 540 元，其中各級財政補助 420 元，個人繳費 120 元。

（三）基金分配。新農合基金分為住院統籌基金、門診統籌 基金(含普通門診、特殊病種大額門診和一般診療費支付資金)、 風險基金和大病醫療保險基金。門診統籌基金提取比例原則上控 制在年度籌資總額扣除補提風險基金后的 25%以內。統籌基金累 計結余不超過當年籌資總額的 25%。

（四）基金補償范圍。新農合基金只能用于參合群眾的醫療 費用補償和購買大病醫療保險支出。下列醫療費用不納入新農合 基金支付范圍:

 1.屬于公共衛生服務范疇的； 

2.應當由第三方承擔的（含應由工傷保險支付的）,其中因交 通肇事逃逸的，新農合基金可先行支付，一經確認肇事者，患者 必須及時如數退回新農合補償資金；

 3.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

 4.在境外就醫的； 

5.超出四川省新農合用藥目錄的； 

6.新農合統籌地區明確不予報銷的診療服務項目和醫用衛生醫療機構級別起付線（元）補償比例（%）縣級以下定點醫療機構≤200≥85縣級定點醫院≤400≥70市級定點醫院70055省級定點醫院100050省外及非定點醫院120040耗材的。

 （五）住院統籌補償規定。 1.起付線和補償比例。為合理引導病人到基層醫療機構就醫， 切實減輕大病患者醫療費用負擔，對住院醫療費用補償政策進行 調整，調整后的補償政策如下：

醫療機構級別	起付線（元）	補償比例（%）
縣級以下定點醫療機構	≤200	≥85
縣級定點醫院	≤400	≥70
市級定點醫院	700	55
省級定點醫院	1000	50
省外及非定點醫院	1200	40

為確保異地就醫即時結算工作的順利開展，根據省上要求， 我市統一制定新農合統籌補償方案，各縣市區應嚴格執行，并及 時制定實施細則。在實現異地就醫即時結算的省、市級定點醫院 就醫后，應憑相關手續在指定窗口辦理出院結算；統籌地新農合 補償結算機構不再對已實現異地就醫即時結算的省、市級定點醫 院出院患者辦理補償結算，以確保政策的統一、公平。因意外傷 害住院的，原則上不執行及時結報。簡化省內異地就醫結算手續， 在省級定點醫療機構結算的患者，不再提供參合證復印件；外出 務工或探親患者轉院至省級定點醫療機構的，不再提供基層首診 醫療機構的住院費用明細、住院結算發票、出院證明等復印件。

 2.最高支付限額。最高支付限額全年累計計算，包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產住院分娩補助、一般門診統 籌補償等。2016年我市最高支付限額每人每年不得低于18萬元。

 3.重大疾病保障。農村居民重大疾病醫療保障工作可以按照 《四川省提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作實施方案（試 行）》（川衛辦發〔2013〕7號）和《關于將兒童苯丙酮尿癥納入 新農合提高重大疾病醫療保障水平范圍的通知》 川衛辦發〔2014〕 167號）執行，其中未經民政部門確認的兒童先心病和兒童白血病 患兒，按一般患兒補償標準執行。簡化重大疾病申請辦理流程， 通過新農合信息系統，由救治定點醫療機構提交重大疾病診治申 請，新農合經辦機構予以審核確認。

 4.大病保險。按照《綿陽市農村居民大病保險實施方案（試 行）》（綿府辦函〔2015〕30號）及綿陽市農村居民大病保險合同 執行。自2016年1月1日起實行新農合大病保險一站式結算。凡在 省級定點醫院辦理異地就醫即時結算的患者，待省級定點醫院將 相關資料報經新農合省級結算機構審核并反饋至統籌地區后再按 當地大病保險補償政策執行。

 5.住院分娩補償。鼓勵農村孕產婦住院分娩，結合農村孕產 婦專項補助項目的實施，農村孕產婦住院分娩后，先執行專項補 助，剩余部分再由新農合基金按補償標準報銷。對參合農村孕產 婦住院分娩給予定額補償；對妊娠或分娩合并癥、并發癥的，按 普通疾病給予補償。 

6.中草藥、中藥飲片及中醫適宜技術補償比例在相應補償比例基礎提高不低于5個百分點（中藥配方顆粒除外）。 

7.保底補償政策。參合人員在省內新農合定點醫療機構住院 或按程序轉診至省外各級醫療機構住院治療，實際補償比例明顯 偏低的，給予保底補償。具體為：在縣級以下定點醫療機構就醫 保底補償70%，在縣級定點醫療機構就醫保底補償50％，在市級定 點醫療機構就醫保底補償30％；在省級定點醫療機構就醫實行全 省統一，保底補償25%；轉診至省外各級醫療機構就醫的，全省統 一保底補償15%。 住院醫療總費用低于起付線的、在省內非定點醫療機構或未 按程序轉診至省外醫療機構住院治療的，均不執行保底補償政策。 

8.鼓勵向下轉診。向下級醫療機構轉診的患者，憑上級醫療 機構開具的轉診證明，其當次住院補償免起付線、補償比例提高5 個百分點。

9.將符合住院指針的日間手術納入補償范圍，按收治醫療機 構住院補償比例標準從住院統籌基金中予以補償。

10.實行市內定點醫療機構互認制。凡經各縣市區衛生計生行 政部門審核認可的新農合定點醫療機構在全市范圍內互認，作為 當地新農合定點醫療機構，具體補償比例由雙方協商確定，但不 得低于市級定點醫療機構補償標準。各縣市區新農合管理經辦機 構要相互密切配合，可通過協議等方式加強對市內異地互認報帳 的監管，要對本轄區定點醫療機構市內異地互認報帳的疾病診治 的合規性負責。   —  6  —

11.建卡貧困人口補償政策。我市建卡貧困人口在全市范圍內 定點醫療機構住院報銷不設起付線；在全市市級、縣級及縣級以 下定點醫療機構住院補償比例分別為65%、85%和95%；農村居民大 病保險對在綿陽市范圍內定點醫療機構住院的我市建卡貧困人口 賠付時不設起付線，對我市建卡貧困人口在戶口所在地縣級及縣 級以下定點醫療機構住院產生的合規醫療費用，經新農合報銷后 自付部分給予全額賠付。在市級定點醫療機構住院產生的合規醫 療費用，經新農合報銷后自付部分給予85%賠付。各級新農合定點 醫療機構在建卡貧困人員就診時應全部使用新農合補償范圍內診 療項目及藥品、耗材。各縣市區要加強新農合支付方式改革,重點 將區域內住院疾病排名、費用占比前十位的病種納入支付方式改 革范圍。推動貧困人口救助與新農合的“一站式”服務和即時結 算機制。 

12.嚴重精神障礙患者補償政策。對于嚴重精神障礙患者屬于 建卡貧困人口的按建卡貧困人口補償政策報銷。不屬于建卡貧困 人口的患者，在縣級及縣級以下定點醫療機構住院補償不設起付 線，補償比例分別為85%和95%。將嚴重精神障礙患者門診治療納 入特殊病種大額門診補償，補償限額不得少于2000元/年。 

13.醫聯體相關補償政策。對于同一醫聯體內基層醫療機構不 能開展的輔助檢查項目，根據患者病情需要實行“轉診不轉院” 服務模式，可到上級醫療機構進行輔助檢查，按上級醫療機構收 費標準收取費用，納入患者住院的基層醫療機構本次住院費用管理，按新農合政策規定報銷。

（六）門診統籌補償。門診統籌基金實行年度總額控制，主 要用于普通門診統籌補償、特殊病種大額門診補償和基層醫療機 構一般診療費補償，以及縣級公立醫院取消藥品加成后的門（急） 診診查費補償。 

1.普通門診統籌補償。普通門診統籌基金年度人均額度不超 過 150 元，家庭成員可共享。鄉鎮衛生院和村衛生室、社區衛生 服務機構門診補償比例控制在 70%左右，村衛生室、社區衛生服 務站門診費用日次補償封頂線為 20 元。探索將家庭遠程醫療服務 項目納入普通門診統籌補償范圍。鼓勵參合人員按照參合人員自 愿的原則，將健康一體機包含服務項目（包含的心電圖、尿常規、 血糖等）等項目納入鄉村醫生簽約服務范圍，實行年度定額付費。 普通門診統籌補償僅限于綿陽市范圍縣級及以下定點醫療機構。 

2.特殊病種大額門診補償。各縣市區要根據當地特殊病種患 病率、門診就診率、年人均門診費用等數據和門診診療能力，結 合新農合基金承受能力合理確定新農合補償的門診特殊病種（不 低于 25 種，優先將不需住院治療僅在門診治療且效果較好的慢性 病、地方病、重大疾病納入），并制定具體補償辦法，明確病人診 斷和鑒定標準、補償補助程序及監督管理措施。 

3.一般診療費和縣級公立醫院實施取消藥品加成后的門（急） 診診查費補償按有關規定標準執行，將門（急）診診療信息上傳 至新農合信息系統作為補償重要依據。

4.凡是門診統籌補償有財政補助、社會捐贈等專項經費支持 的，按照專項經費補助、新農合門診統籌基金補償的順序予以報 銷。 

（七）深化支付制度改革。各縣市區要進一步完善支付制度 改革措施和方法，探索以醫療聯合體為單位實施總額預付，建立 以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費 方式，在總額預付基礎上，擴大按病種付費范圍，精心測算參合 患者住院醫療費用。2016年優先將統籌地區住院人次或住院費用 排位前十的病種納入支付方式改革，實行按病種付費。各地要細 化支付方式綜合考核方案，根據日�？己私Y果動態調整各醫療機 構預付總額，不斷完善支付制度改革監測評價制度，準確掌握住 院病人流向、醫療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，切 實加強對新農合運行情況的分析監測。 

（八）特殊報銷政策（僅限市級定點醫療機構執行）。 

1.正常產住院分娩補償。對單胎正常產住院分娩（含陰道助 產）的孕產婦實行定額補償。順產或不符合條件的剖宮產按順產 補助按500元/人次補償，剖宮產按1000元/人次補償。有合并癥、 并發癥、雙胎以上的，按一般疾病比例進行補償。農村孕產婦住 院分娩應先按國家專項補助，剩余部分再按新農合規定補償，兩 者補償之和不得超過醫療總費用。對參加新農合且丈夫又購買生 育保險的孕產婦，住院分娩后先在社保報銷生育險，再憑住院發 票、清單、社保報銷證明等相關資料復印件（需加蓋人力資源和社會保障局鮮章），回參合地農合中心進行新農合補償，兩者補償 之和不得超過醫療總費用。 

2.對白內障患者實行超聲乳化手術治療并植入人工晶體的， 按每例單眼2700元進行定額補償。 

3.外傷和中毒管理。首診醫院實行首診負責制，首診醫生要 如實詳細記錄患者首次敘述的外傷經過，不得隨意更改；再由受 傷地（或當地）鄉鎮政府（外地的可以由居委會或村委會）出具 受傷經過證明，經縣、鄉、村三級公示無異議后按規定給予補償。 

4.殘疾人康復補償。經殘聯認定的殘疾人員在具有康復醫學 診療資質的醫療機構，由取得專業技術資格的康復醫學或康復醫 學治療技術人員(含中醫人員)提供以治療性康復為目的的運動療 法等9項醫療康復項目（農衛發〔2010〕80號）納入補償范圍。 

5.分級診療補償政策。當年未履行轉診手續的首次下調不低 于10個百分點給予補償，第二次起不予補償。 

三、相關要求 

（一）科學制定補償實施細則。各縣市區要根據本方案，結 合當地實際，科學制定補償實施細則，不斷提高參合群眾受益水 平；同時通過支付方式改革等方式加強基金監管，確�；�金安全 平穩運行，總體上縣級（含縣級）以下醫療機構補償基金占比力 爭達到70％。

（二）進一步加強對定點醫療機構的監管。各縣市區要將符 合條件的殘疾人康復機構納入新農合定點醫療機構管理。各級定點醫療機構要嚴格控制昂貴藥品和醫用耗材的使用，市級定點醫 療機構補償政策范圍外的醫療費用不得超過醫療總費用的20%，縣 級定點醫療機構政策補償范圍外的醫療費用不得超過醫療總費用 的15%，超出部分從撥付定點醫療機構的新農合補償款中予以扣 減，實行按季度考核、按年結算。要強化對各級定點醫療機構的 協議管理，將次均費用和實際自付費用比作為考核指標，逗硬考 核，并實行量化分級監督管理，對量化分級較低、問題較多、投訴較多的定點機構，將降低補償比例、增加督查頻次直至停止或 取消定點資格；要強化衛生執法監督機構的新農合監管職能，堅 決處罰違紀違規行為，擴大通報范圍，增強震懾力；要成立參合 農民、社會人士參與的新農合義務監督組，探索建立有獎舉報制 度，將定點醫療機構的醫療服務和費用等情況定期向社會公布， 接受社會監督。 

（三）加快推進新農合信息化建設進程。各縣市區新農合服 務（管理）機構要加快與居民健康卡的信息整合工作，充分發揮 居民健康卡的功能，為參合群眾提供更加方便、快捷的服務；各 地各單位要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能， 確保相關數據和基本信息傳輸暢通；加快推進省內新農合異地就 醫即時結報和農村居民大病保險、民政救助，醫藥愛心基金的一 站式即時結報工作，確保做到實時監管、便民利民。 

政策附件  綿陽市新型農村合作醫療市級定點醫療機構住院報銷政策

綿陽市新農合市級定點醫療機構報銷政策實行“三統一、一 確定”原則，縣市區新農合執行全市統一的市級定點醫療機構新 農合報銷政策，即統一診療服務項目、統一藥品目錄、統一起付 線，確定市級定點機構報銷比例。

 一、統一診療服務項目報銷目錄

依據《綿陽市醫療服務價格》的項目名稱、分類方式，采用排 除法，將疾病種類及診療項目（含醫用材料、器械）分別按新農合 基金不予支付費用和部分支付費用兩種方式列出目錄，未列出的 其余診療項目為可報銷的診療服務項目。 

（一）新農合基金不予支付費用的診療項目范圍。

1.服務項目類

（1）掛號費、體檢費、院際會診費、遠程會診費、病歷工本 費和費用清單費等；

（2）就（轉）診交通費、救護車費，出診費、檢查治療及手 術加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務；

（3）高于普通病房B級二人間收費標準的床位費（監護病房 除外）；

（4）取暖費、空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（5）陪住費、護工費、洗理費、膳食費、煎藥費、文娛活動 費以及其它特需生活服務費。

2.非疾病治療項目類

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

（2）各種減肥、增胖、增高項目；

（3）各種預防、保健性的診療項目；新農合規定以外體檢；

（4）戒煙、戒毒、食療等；

（5）各種醫療咨詢、各種鑒定；

（6）尸體料理、尸體解剖與防腐處理等。

3.診療設備及醫用材料類

（1）應用電子束 CT、眼科準分子激光治療儀進行的檢查、 治療項目；

（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健康器、拐杖、輪 椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、腹帶、提睪帶、疝氣帶、 護膝帶、人工肛袋等器具；

（3）各種家（自）用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療 儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

（4）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、伽瑪照相、單光子發射計算機斷層顯象（SPECT）；

 （5）2000 元以上進口醫用材料及器械；

（6）《綿陽市醫療服務價格》中未規定可單獨收費的一次性材料、器械及一次性生活物品。

4.治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨 髓移植外的其它器官或組織移植術；

（3）近視、失聰、口吃矯正、正頜、  鑲牙、口腔種植、潔 牙、牙列不整矯治、烤瓷牙、腋臭、包莖等治療；

（4）氣功療法、音樂療法、工娛治療、特殊工娛治療、松弛 治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法（精神疾病除 外）、營養療法等輔助治療項目； 

（5）除“紅外線治療、中（低）頻脈沖電治療、牽引”外的 其他輔助性物理治療和康復治療； 

（6）除“中醫骨傷、普通針刺、電針、穴位注射、艾灸、中 醫肛腸及小針刀、耳針、刮痧、中藥涂擦、貼敷療法、穴位貼敷治療”外的其它中醫及民族醫類的項目；

（7）心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目。

5.其他

（1）各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目；

（2）各種研究性、臨床驗證性的診療項目；

（3）因違法、犯罪、打架、斗毆、自殺自殘、吸毒、麻醉品 成癮、酗酒、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；

（4）與疾病診斷治療無關的檢查費、治療費（排除性的診斷檢查費用除外）；

（5）工傷醫療費；

（6）血液費；

（7）住院病人應當出院拒不出院者，經醫療技術鑒定小組鑒 定，確認住院治療終結成立，從鑒定確定的第二天起所發生的診 療項目及一切費用；

（8）未經物價部門批準或超執業范圍等診療項目。 

（二）新農合基金部分支付費用的診療項目范圍。

1.按醫療服務收費標準的 50%納入政策報銷范圍

（1）應用 X-射線計算機體層攝影裝置（CT）檢查；立體定向裝置（X-刀、γ-刀）、醫用直線加速器等進行的治療項目；

（2）體外震波碎石、核素內照射治療、高壓氧治療；

（3）放射治療中的“全身 X 線照射、全身電子線照射、高強度超聲聚焦刀治療”；

（4）經血管介入治療； 

（5）《綿陽市醫療服務價格》規定可單獨收費的、且單價在2000 元及以下國產和進口醫用材料、器械。

2.  按醫療服務收費標準的 25%納入政策報銷范圍

（1）磁共振掃描（MRI）、心臟及血管造影 X 線機（含數字減影設備）、非血管介入臨床操作數字減影（DSA）引導等大型醫 療設備進行的檢查； 

（2）《綿陽市醫療服務價格》規定可單獨收費的、且單價在2000 元以上的國產醫用材料、器械。

 二、統一藥品報銷目錄 

1.統一按四川省衛生廳、財政廳、中醫藥管理局聯合制發的《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》 川衛辦發〔2012〕725 號） 執行。

2.物理、中醫及民族輔助治療（每一）病種診斷每天不超過 1 次，類別不超過 4 種，一個疾病過程中的輔助治療不超過 3 個 月，治療部位和針刺的穴位都必須有相應的醫囑和記錄。

3.住院病人同一天內不能同時使用 2 種及以上同類同性質的 中成藥。 

三、統一起付標準和補償比例 市級定點醫療機構統一起付標準為 700 元人民幣，統一補償 比例為 55%。

以上規定如與上級政策沖突的，按上級政策執行。                  

綿陽市衛生和計劃生育委員會辦公室

2016 年 4 月 5 日印發