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綿陽市基本醫療保險特殊重癥病種、住院起付線減免申報表
附件：重病申請合并表.doc
綿陽市基本醫療保險特殊重癥病種、住院起付線減免申報表
個人編碼 工作單位________________ ________ 年度 ______ ___
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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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身份證號碼 |
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聯系電話 |
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醫院 |
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科別 |
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聯系電話 |
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診
斷 |
病 種 |
門診/住院特殊重癥 |
免 起 付 線 |
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1 |
惡性腫瘤手術及放化療 |
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2 |
慢性腎功能衰竭透析 |
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3 |
肝、腎、骨髓移植排異治療 |
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4 |
重度再生障礙生貧血 |
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5 |
血友病 |
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6 |
骨髓增生異常綜合癥 |
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7 |
系統性紅斑狼瘡 |
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8 |
精神分裂癥 |
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病情摘要及下一步診療計劃：
申請醫師： 主任或副主任醫師： 年 月 日 年 月 日 |
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醫院醫�？茖徟庖姡�
簽 章 年 月 日 |
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醫保經辦機構審批意見：
簽 章 年 月 日 |
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注：1.填寫時在相應的病種和申請項欄后劃“∨”；病種1-5可申請門診/住院特殊重癥或同時申請減免起付線；病種6-8申請住院特殊重癥減免起付
線；
2.本表適用于上述特殊重癥疾病門診治療、特殊重癥慢性病多次住院；
3.自醫保經辦經構審批之后生效。
4.本表一式兩份，醫保經辦機構留存一份；病人留存一份（將原件和復印件送交治療的定點醫院，醫院收復印件）。
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